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Die pflegebedürftige Person

Hinweis: Bei mehreren pflegebedürftigen Personen bitte für jede Person ein separates Formular ausfüllen.

Anrede *

Herr Frau

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Straße und Hausnummer (Pflegeort) *

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Geburtsdatum

Körpergröße (cm)

Gewicht (kg)

Die aktuelle Pflegesituation

Pflegegrad

Mobilität

Hilfe beim Aufstehen

Erkrankungen & Hilfsmittel

Bekannte Krankheiten / Diagnosen

Mehrfachauswahl - tippen Sie an, was zutrifft.

Vorhandene Hilfsmittel

Mehrfachauswahl - tippen Sie an, was vorhanden ist.

Abschluss

Ihre Angaben im Überblick

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